Кондилин, инструкция по применению

Введение. Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) являются заболеванием, вызываемым вирусом папилломы человека Контагиозность вирусов папилломы человека высока и контакты с забопевшими в 50% случаев приводят к заражению партнера. Основной путь передачи вируса половой. Заболеваемость остроконечными кондиломами непрерывно возрастает, и в настоящее время кондиломы являются третьим по частоте среди всех болезней, передающихся половым путем.

Лечение остроконечных кондилом нередко проводится с помощью методов, требующих хирургического вмешательства (иссечения, криодеструкции, термокоагуляции и др.) или применения средств, обладающих некротизирующим, мумифицирующим или местным раздражающим действием (трихлоруксусная кислота, 5-фторурацил, блеомицин). Эти методы требуют присутствия медицинского персонала, обезболивания, госпитализации.

Кондилин - 0, 5%раствор подофиллотоксина - новое эффективное и безопасное средство для лечения наружных остроконечных кондилом, которое может применяться самим пациентом Подофиллотоксин останавливает деление клеток (антимитотический эффект), что приводит к отмиранию кондиломы Длительность лечения Кондилином составляет 1-5 недель, в зависимости от вида поражения.

Фармакологические свойства. Состав. Активным компонентом Кондилина является подофиллотоксин.

Подофиллотоксин - очищенный стандартизированный алкалоид, получаемый из растений P. peltatum и P. emodi, обладающий наиболее выраженными фармакологическими эффектами и не имеющий мутагенного действия, в отличие от других алкалоидов, выделяемых из этих растений Чистота применяемого подофиллотоксина составляет 99%.

Химико-фармацевтические свойства. Подофиллотоксин растворим в спирте и плохо растворим в воде.
Кондилин представляет собой 0, 5% раствор подофиллитоксина в 96% спирте. В качестве добавочных веществ содержится молочная кислота и молочнокислый натрий.

Химическое название: 5, 8, 8а-тетрагидро-9- гидрокси-5- (3, 4, 5-триметоксилфенил) фуро [3', 4': 6, 7] нафто [2, 3, d] -1, 3-диоксол-6 (5аН) -один

Эмпирическая формула- C22h32O8 Молекулярный вес: 414, 4 дальтон

Кондилин представлен следующей лекарственной формой -флакон, содержащий 3, 5 мл 0, 5% спиртового раствора подофиллитоксина.

Рис. 1 Химическая структура подофиллотоксина.

z44_1.gif (1616 bytes) Механизм действия. Подофиллотоксин оказывает антимитотическое действие В метафазу митотического цикла он тормозит формирование белка тубулина, образующего митотическое веретено, тем самым останавливает разделение хромосом ядра и вызывает некроз клетки. Подофиллин также тормозит транспорт внутриклеточных нуклеотидов, что замедляет размножение вирусов в эпителиальных клетках. Так как клетки кондиломы являются быстропролиферирующими, препарат останавливает их рост и приводит к гибели эпителиальных клеток, что выражается в исчезновении кондиломы (Beutner K. R, 1987)

Абсорбция. При наружном применении подофиллотоксина в дозе 0, 05 мл (250 мкг препарата) уровень препарата в крови не определяется, что свидетельствует о незначительной абсорбции препарата при применении его в терапевтических дозах При применении больших доз подофиллотоксина (от 0, 1 до 1, 5 мл), максимальные уровни препарата в плазме крови составляли 1-17 нг/мл через один-два часа после нанесения препарата, в зависимости от места нанесения и площади поражения, без каких-либо проявлений токсичности (von Krogh et all, 1982). При применении препарата в дозах, достигавших 0, 5 мг/кг, исследователи также не отмечали токсических уровней подофиллотоксина в плазме крови Период полувыведения составил 1, 0 - 4, 5 часов. При повторном применении кумуляция препарата отсутствует (von Krogh G. et al, 1982) Экскреция подофиллотоксина происходит через почки и с желчью.

Токсичность. Как препарат, имеющий антимитотическое действие, подофиллотоксин оказывает наибольшее воздействие на органы, обладающие высоким митотическим потенциалом и содержащий ткани с высокой интенсивностью деления клеток (слизистые оболочки, костный мозг, половые железы и др.). Все описанные случаи возникновения токсических реакций относятся либо к приему препарата внутрь, либо к нанесению избыточных количеств препарата на обширные поверхности, в том числе на ткани, поврежденные после хирургических методов лечения остроконечных кондилом (von Krogh G. et а1, 1982, Beutner K R., 1987, рр. 10-18)

Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata). Определение. Остроконечные кондиломы или генитальные бородавки чаще всего представляют собой бородавчатое разрастание эпидермиса в ано-генитальной области и являются распространенным вирусным заболеванием, передаваемым половым путем Они легко диагностируются благодаря характерной морфологической картине и локализации. Этиология Остроконечные кондиломы вызываются вирусом папилломы человека (human papilloma virus - HPV), который насчитывает 42 типа и относится к семейству Паповавирусов. Многие вирусы этого семейства являются факультативными онкогенами. Каждый из типов или их комбинация вызывают различные виды бородавок (см. табл. 1).

Таблица 1. Виды боробавок в зависимости от вирусов, их вызывающих.

Виды бородавок
Вирусы
бородавки обыкновенные HPV 2, 4, 7, 26, 27, 29
подошвенные бородавки HPV 1, 2, 4
плоские бородавки HPV 3, 10, 28, 41
нитевидные бородавки HPV 2
остроконечные кондиломы HPV 1-6, 10, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42


На состояние иммунитета могут оказывать влияние переохлаждение и такие сопутствующие заболевания, как пневмония, острые респираторные заболевания, инфекционные заболевания мочеполовой сферы (гонорея, трихомониаз, молочница, генитальный герпес, неспецифический уретрит и др) Примерно у 1/3 мужчин и 2/3 женщин с остроконечными кондиломами выявляются сопутствующие инфекционные заболевания половых органов (см табл. 2) (Kinghorn G. R et al, 1993).

Таблица 2. Сопутствующие инфекционные заболевания половых органов.

Диагноз остроконечные кондиломы
Количество в %
мужчины женщины
Нет сопутствующих заболеваний 677 392
Есть сопутствующие заболевания 323 608
гонорея 99 123
трихомониаз 30 118
молочница 30 245
герпес 10 14
неспецифический уретрит 168 09
Другие 62 229

Характерной особенностью является тот факт, что эти вирусы способны поражать только поврежденные и влажные участки кожи или слизистой До сих пор неизвестна этиологическая или эпидемиологическая взаимосвязь между остроконечными кондиломами и обычными бородавками

Патогенез. Вирусы, попадая на кожу или слизистую оболочку, проникают в клетки stratum granulosum и внедряются в ядро, не затрагивая клетки базального слоя. Вирусы могут оставаться там в неактивном состоянии долгое время. Обычно инкубационный период (время от момента внедрения вируса до появления кондиломы) составляет 3 месяца, но может колебаться от 1 до 8 месяцев (von Krogh G et al, 1989, Oriel G D, et al, 1971). При однократном половом контакте риск заражения составляет 50% (Oriel G D, et al, 1971). При определенных условиях, когда снижаются защитные силы организма, вирус начинает размножаться в ядре, вызывая пролиферацию эпителиальной ткани с повышенным образованием.

Эпидемиология. В настоящее время остроконечные кондиломы являются одним из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем (Reynolds М et al, 1993) и занимают 3 место после гонореи и неспецифического уретрита. Заболеваемость колеблется от 0, 1% до 1% по данным разных авторов (ChuangTY, 1987, Annual report, 1985).

По данным американских статистов заболеваемость в период с 1966 по 1981 год возросла почти на 600% (ChuangTY, 1987). Темпы роста заболеваемости в Европе за этот же период не так высокий. В Великобритании и других западных странах заболеваемость возросла на 70% с 1974 по 1981 гг (CDSC, 1985). Однако, этот рост имеет тенденцию к снижению за последние годы, что может быть связано с широкой пропагандой применения презервативов для профилактики СПИД

Остроконечные кондиломы могут встречаться у мужчин и женщин в любом возрасте. Дети заражаются бытовым путем Заболевание чаще встречается в возрасте от 16 до 25 лет (Oriel J D, 1971).

Данные по заболеваемости среди мужчин и женщин противоречивы. Oriel J D (1984) считает, что мужчины болеют в 2 раза чаще. Однако следует учитывать, что у женщин остроконечные кондиломы мелкого размера, особенно расположенные на шейке матки трудно диагностируется и поэтому соотношение скорее приближается к 1:1. Chuang TY (1987) сообщает, что заболеваемость среди женщин выше и соотношение составляет 1: 1, 4.

Клиническая картина. Внешне кондиломы выглядят как бугристое разрастание тканей, иногда напоминающее цветную капусту В зависимости от формы и локализации выделяют различные типы гиперпластические, папулезные, с широким основанием, плоские и веррикозные, а также опухоль Buschke-Lowenstem, которая может достигать гигантских размеров.

Как правило, пациенты не имеют жалоб, лишь 30% отмечают раздражение, зуд, чувство жжения или боли, что чаще бывает связано с сопутствующими инфекционными заболеваниями В некоторых случаях отмечается кровоточивость, так как кондиломы могут легко травмироваться Заболевание также является причиной психоэмоционального дискомфорта

Локализация. Остроконечные кондиломы могут располагаться на всей поверхности половых органов, в области ануса, внутри мочеиспускательного канала, а также в полости рта и на гортани. У мужчин чаще встречаются в области головки и препуциальной области (52% и 33% соответственно), у женщин - в области влагалища (73%), половых губ и клитора (32%). Остроконечные кондиломы могут быть одиночными и множественными, их размер варьируется от нескольких миллиметров до 10см и более

Диагноз.
Внешний вид кондилом и характерная локализация позволяют легко поставить диагноз, хотя диагностика бывает затруднена на ранних стадиях и в случае гигантской опухоли Buschke-Lowenstem, которая выглядит злокачественно, а на деле является остроконечной кондиломой В таких случаях применяются гистологические тесты Дифференциальный диагноз также следует проводить с сифилитическими папулами, контагиозным моллюском, гипертрофической дистрофией вульвы и ангиофибромами.

Лечение остроконечных кондилом. Кондиломы могут исчезнуть самопроизвольно, как часто бывает с обычными бородавками, что связывается с изменением иммунного ответа. Однако, спонтанная ремиссия может не наступать достаточно долго, имеются сведения о 10-ти летнем существовании кондилом. Способность кондилом быстро разрастаться, контагиозный характер заболевания и существенные косметические дефекты требуют эффективных методов их лечения. Следует также иметь в виду возможность злокачественного перерождения (Syrjanen K. J., 1984; zur Hausen H., 1986).

B настоящее время существуют различные методы лечения, в том числе и комбинированные. При выборе метода терапии должны учитываться переносимость, безопасность, разрешение на применение данного метода и эффективность. Любая сопутствующая инфекция должна быть вылечена до начала терапии. В ряде случаев необходимо производить гистологическое исследование биоптатов до начала терапии для уточнения диагноза.

Все существующие методы лечения можно разделить на 3 группы:
• Хирургические методы
• Иммунотерапия
• Хемотерапия цитотоксическими средствами

Хирургические методы включают в себя иссечение и выскабливание, электрокоагуляцию, криодеструкцию, фото- и лазерокоагуляцию. Эти методы достаточно эффективны, но всегда требуют врачебного вмешательства, не применимы к множественным и плоским кондиломам, могут приводить к диссеминации вируса на теле пациента и обсеменению операционного зала, особенно при применении методов криовоздействия. Часто возникает необходимость проведения анестезии, применения сложной и дорогой аппаратуры, а после вмешательства могут оставаться косметические дефекты в виде рубцов.

При вакцинации и иммунизации пользуются аутоматериалом кондиломы самого пациента, вакцина БЦЖ, интерферон, ацикловир. Эффективность этих методов недостаточна, за исключением непосредственных инъекций интерферона в кондилому, требующих врачебного вмешательства и длительного лечения, что часто сопряжено с развитием побочных эффектов.

Хемотерапия проводится цитотоксическими и цитолитическими препаратами, вызывающими некроз клетки.

Три- и двухлоруксусная кислота эффективна при использовании ее в высоких концентрациях. Она хорошо проникает в кондилому, но часто вызывает ожог окружающих здоровых тканей. Пациент не может пользоваться этим методом лечения самостоятельно. Возможно последующее образование рубцов на месте кондиломы. Похожее действие имеют азотная кислота и раствор нитрата серебра.

При интра-уретральных кондиломах используется преимущественно 5-флюороурацил. Лечение проводится в течение 1-3 недель. После применения препарата часто возникает сильное раздражение препуциальной области.

Блеомицин является антибиотиком с цитотоксическими свойствами, который широко применялся для лечения злокачественных новообразований. Попытки местного применения блеомицина, в виде инъекций в большие кондиломы, не получили развития из-за ограниченной эффективности, болезненности инъекций и риска развития серьезных токсических реакций.

Наружное применение подофиллина и кондилина. Эти препараты в настоящее время наиболее часто применяются при лечении остроконечных кондилом. Оба препарата оказывают антимитотическое действие (т. е. прекращают деление клетки с последующим ее некрозом) и вызывают таким образом некроз кондилом. Активным компонентом обоих препаратов является подофиллотоксин, который содержится в растениях P peltatum (США) и P. emodi (Гималаи). Подофиллин представляет собой экстракт указанных растений, содержащий, кроме подофиллотоксина, другие активные вещества, в том числе - и -пелтатин, 4-диметилподофиллотоксин, кверцетин и кемферол, обладающие токсическими и канцерогенными свойствами (Webb D. 1994, Petersen C. S., 1995). Кроме того, подофиллин - нестандартизированный препарат, состав которого может изменяться в зависимости от свойств исходного сырья.

Кондилин содержит очищенный и стандартизированный алкалоид - подофиллотоксин, чистота которого в препарате составляет 99%. Вследствие токсичности, Подофиллин, в отличие от Кондилина, необходимо смывать через 4-6 часов после нанесения на пораженную область и производить аппликацию Подофиллина должен обязательно врач, в то время как Кондилин может применяться пациентом самостоятельно. Системный токсический эффект может наблюдаться при обработке слишком больших по размерам пораженных участков или случайном попадании препарата внутрь. При этом отмечаются тошнота, рвота, диаррея, периферическая нейропатия, летаргия, а также гематологические изменения, почечная недостаточность. Кроме того, подофиллин - нестандартизированный препарат, состав которого может изменяться в зависимости от свойств исходного сырья. Раствор подофиллина обладает низкой стабильностью, которая сохраняется всего в течение 3 месяцев (Webb D. 1994). Кондилин же, благодаря хорошей буферной основе, сохраняет стабильность в течение 4 лет. Эффективность лечения Подофиллином по данным разных авторов составляет 22-71%. Эффективность лечения Кондилином по данным разных авторов в среднем составляет 75% (см. табл. 3).

Таблица 3. Эффективность лечения кондилином по данным разных авторов.

Автор
Название препарата
Количество пациентов
Длительность терапии
Излеченные
1. Von Krogh 1981 8% подофиллотоксин 2 раза, 72 часа перерыв 41   22 (54%)
  1% подофиллотоксин 3 раза в день в течение 3 дней 46   20 (44%)
 

1% подофиллотоксин 2 раза в день в течение 3 дней

Кондилин 3 раза в день в течение 3 дней

Кондилин 2 раза в день в течение 3 дней

27

 

29

 

71

 

17 (63%)

 

11 (38%)

 

35 (49%)

  Всего 214   105 (49%)
2. Lassusl984

0, 5% подофиллотоксин

20% подофиллин

48

52

1, 2

3-4 недели

45 (94%)/после 1 недели лечения

37 (71%)/после 4 недель лечения

3. Mazurkiewicz 1985 20% подофиллин Кондилин раствор Кондилин крем

24

25

26

4-8 недель

2-5 недель

3-5 недель

8 (38%)

17 (68%)

17 (65%)

4. Von Krogh 1987 Кондилин раствор

51

37

33

24

132

1р в день, 4дня

1р в день, 4 дня

1р в день, 5дней

2р в день, 5днеи

2р в день, 3 дня

18 (35%)

26 (70%)

14 (42%)

15 (63%)

78 (59%)

5. Landthaler 1987 Кондилин 20% подофиллин

17

11

2-6 недель

3-4 недели

13 (76%)

6 (55%)

6. Edwards 1988 Кондилин 20% подофиллин

32

19

6 недель

28 (88%)

12 (63%)

7. Beutner 1989 Кондилин Плацебо

56

53

3 2 недели

41 (736%)

4 (83%)

8. Kirby 1990 Кондилин Плацебо

19

19

4 недели H (58%) 0 (0%)
9. Mazurkiewicz 1990 Кондилин раствор Кондилин крем подофиллин

16

22

16

6 недель

13 (81%)

15 (68%

) 8 (50%)

При сравнительных исследованиях Подофиллина и Кондилина, Кондилин оказывался более эффективным и приводил к более быстрому излечению (Thin R. N. et al., 1987; Jablonska S., et al., 1987)

Преимущества Кондилина над Подофиллином.

• Кондилин вылечивает быстрее;
• Кондилин дает меньше побочных эффектов;
• Подофиллин, в отличие от Кондилина, необходимо смывать через 4-6 часов после нанесения на пораженную область, чтобы избежать некроза окружающих тканей;
• Производить аппликацию Подофиллина должен обязательно врач, Кондилин может применяться пациентом самостоятельно в домашних условиях;
• В отличие от Подофиллина Кондилин сохраняет стабильность в течение 4 лет.

Торговое наименование. Кондилин.

Международное наименование. Подофиллотоксин (Podophyllotoxin).

Состав и форма выпуска. Кондилин представляет собой 0, 5% раствор подофиллотоксина в спирте. На вид это прозрачный бесцветный раствор с запахом спирта. Кондилин расфасовывается в маленькие флаконы с крышкой, снабженной особым защитным устройством предохраняющий препарат от использования детьми. Каждый флакон упакован в желто-серо-белую картонную коробочку с надписью Кондилин 0, 5%. В каждой упаковке также содержится 30 пластиковых аппликаторов, которые предназначены для нанесения препарата.

Показания к применению кондилина. Кондилин используется исключительно для местного лечения наружных остроконечных кондилом ано-генитальной области у мужчин и женщин.

Противопоказания при применении кондилина. Кондилин нельзя применять в период беременности и  кормления грудью.
Кондилин также нельзя применять в том случае, если проводится лечение другими препаратами, содержащими подофиллин. Кондилин нельзя применять у детей.

Режим дозирования и способ применения. Отвернуть защитную крышку флакона можно только в том случае, если на нее сильно нажать. После использования крышку флакона следует плотно закрывать. Перед применением Кондилина надо вымыть пораженные участки с мылом и водой и хорошо просушить. Опустить аппликатор в раствор, так чтобы отверстие петли заполнилось жидкостью. С помощью петли раствор наносится на кондилому. Затем следует повторить процедуру, смачивая жидкостью все остальные кондиломы, но не более 50 раз. Кондилин должен попадать только на кондиломы, так как попадание препарата на участки здоровой кожи или слизистой может привести к сильному раздражению и изъязвлению. После аппликации раствор должен хорошо просохнуть, чтобы избежать раздражения здоровой кожи, соприкасающейся с кондиломой. После каждого применения использованный аппликатор следует выбросить, а руки вымыть. Кондилин наносится два раза в день в течение 3 дней, далее делается 4-х дневный перерыв Врач может назначить повторный трехдневный курс лечения Общая продолжительность лечения не должна превышать 5 недель. В клинических исследованиях показано, что данная схема лечения является оптимальной для достижения высокой эффективности при хорошей переносимости (von Krogh G, et al, 1981)

Так как кондиломы могут передаваться половым путем, рекомендуется обследовать и в случае необходимости провести лечение полового партнера а также рекомендовать использование презервативов

Меры предосторожности. Кондилин не должен попадать на здоровые участки слизистой или кожи. Для того, чтобы избежать раздражения здоровых участков слизистой или кожи, перед аппликацией кондилина необходимо нанести на них тонкий слой нейтрального крема, вазелина или цинковой мази, а после аппликации дать раствору Кондилина хорошо просохнуть. Это особенно важно при лечении кондилом в области крайней плоти. Нельзя допускать попадание Кондилина в глаза, так как это может привести к тяжелому раздражению. Если это случилось, следует немедленно тщательно промыть глаза водой и обратиться к врачу. Нельзя наносить Кондилин на обширные участки слизистой оболочки так это может привести к системным эффектам препарата. Не следует применять комбинированное лечение без консультации врача, так как лекарственные средства могут взаимодействовать друг с другом.

Побочные эффекты. Подофиллотоксин может вызывать такие местные побочные эффекты, как краснота, боль, поверхностные язвы, которые быстро проходят после назначения местной противовоспалительной (кортикостероидной) терапии.Побочных эффектов на здоровых участках можно избежать соблюдая меры предосторожности (см. выше). В случае развития системных побочных явлений следует немедленно обратиться к врачу.

Производитель. Astellas Pharma Europe B.V./Yamonouchi / Нидерланды

Литературные источники.

Beutner K R et al Patient applied Podofilox for treatment of genital warts Lancet 1 (1989) 831834 Beutner K. R Seminars in Dermatology V6 Nol 1987 ppIO18

CDSC Sexually transmitted disease surveillance in Britain 1983 Br Med J 1985 291 528 529 ChuangTYCondylomara acuminata (genital warts) An epidemiologic view J Am Acad Dermatol 1987 16 376 384

Edwards A Podophyllotoxm 0 5% v podophyllin 20% to treat penile warts Genito unn Med 64 (1988) 263 265 Jablonska S Evaluation of Condyline therapy versus podophyllm therapy for condylomas 1987 data to be published

Kinghorn GR McMillan A Mulcahy F Drake S Lacey C Bmgham JS Int J Std Aids 1993 4 (4) 194 199 Kirby P et al Double blind randomized clinical trial of self administered Podofilox solution versus vehicle in the treatment of genital warts Am J Med 88 (1990) 465 469 Landthaler M und M Frosschl Zur Behandlung von Condylomata Acummata mit Polophyllotoxin Dt Dermatol 11 (1987) 1223 1225 Lassus H et al Podophyllotoxin for treatment of genital warts in males A conparison with conventional podophyllm therapy Eur J Sex Trans Dis 2 (1984) 1 31 33 Mazurkeiwicz W and Jablonska S Comparison between the therapeutic efficacy of 0,5% podophyllotoxin preparations and 20% podophyllin ethanol solution in condylomata acuminata Z Hautkr 1985 61 (19) 13871395 Mazurkiewicz W and S Jablonska Clinical efficacy of Condyline (0 5%podophyllotoxin) solution and cream versus podophyllin in the treatment of external condylomata acummata J Dermatol Treatment 1 (1990) 123 125

Oriel J D Genital warts in Sexually transmitted diseases and etiologic agents, Holmes K K. Mardh P Sparlmg P F Wieswer PY New York MacGraw Hill 1984 496 507 ISBN nr 0 07 029675 8 Petersen C S Weismann K. Genitourmary Medicine April 1995 Vol 71, No 2 Pages 92 93 Reynolds M Murphy M Waugh M A and Lacey C J N An audit of treatment of genital warts opening the feedback loop 1993 in press

Syqanen K J Current views of the condylomatous lesions in uterine cervix and their possible relationship to cervical squamous cell carcinoma Obstet Gynecol Surv 1980 35 685-94

Thin R N and Whatleg J The male patient Is traditional treatment wirthwhile'' Proceedings of and international symposium held during the World Congress of Dermatology Berlin May 1987 Update Siebert Publications Limited Guildford UK von Krogh G Selbstbehandlung von Condylomata Acummata mit 0 5% Podophyllotoxinlosung (Self treatment of Condylomata Acummata with 0 5% podophyllotoxm solution) Der Hautarzt 33 (1982) 571 573 von Krogh G Topical self treatment of penile warts with 0 5% podophyllotoxm in ethanol for 4 or 5 days Sexially transmitted diseases 14 (1987) 13 135 140 von Krogh G and Rylander E eds GPVI Genitoanal Papilloma Virus Infection Karlstad, Conpharm 1989

von Krogh G Podophyllotoxm for condylomata acummata eradication Clinical and experimental comparative studies on Podophyllum lignans colchicme and 5 fluorouracil Acta Derm Venerol 1981 Suppi 98 1 48

Webb D, G, et al 1994 The Pharmaceutical Journal Feb, M252 p 291 293

zur Hausen H Intracellular surveillance of persisting viral infections Human genital cancer results from deficient cellular control ofpapillomavirus gene expression Lancet 1986 ii 489 91

Применение препарата кондилин только по назначению врача, инструкция дана для справки!

please wait...

Смотрите также:


У нас также читают: